杭州 2017年3月17日
加强慢病管理与推进分级诊疗，是目前我国医疗改革的主流方向。为贯彻 “分级诊疗，防治结合，以防为主”的卫生方针，借鉴糖尿病、高血压社区健康管理成功经验，杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心以最常见的慢性关节炎疾病——骨关节炎（OA）为突破口，率先在全国开展“骨关节炎‘健康’体检与关爱项目”，实现了将骨关节炎纳入60岁以上老人的常规体检，在推进分级诊疗、骨关节炎自我评估及长期管理等方面取得突破性进展，开创了社区医院在骨关节诊疗领域的先河，在江浙沪及全国范围内都具有示范效应。
为帮助社区居民能在早期及时发现骨关节炎，3月17日，在辉瑞制药的支持下，杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心开展了以 “关注骨关节，为健康助跑”为主题的患教活动。杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心主任、党支部书记钱萤、杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心副主任马海燕、浙江省人民医院骨科张喆主任、杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心针推骨伤科主任邱华平等亲临活动现场，为参与活动市民提供疾病咨询服务。此外，记者在活动现场看到，来自辖区内的50多位居民，每一位都在“关节健康小屋”内进行了免费的骨关节功能筛查，首次体验了“新管理模式”下关节炎长期规范管理的建设成果。
采访中，杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心主任、党支部书记钱萤介绍说：“近年来，通过社区先期的不断探索和实践，整合医疗资源，以及与三甲医院的上下融动，实现纵向资源流动，横向管理对接，推进分级诊疗，充分发挥社区卫生服务中心的职能，让紫阳社区老百姓在家门口就可以享受到规范、连续和高效的骨关节炎诊疗服务，不仅节约医疗成本和看病时间，还从根本上缓解‘看病难’和‘看病贵’的问题。”
目前，在我国关节炎患病率居高不下，已成为仅次于高血压第二大常见慢性病。 其中，骨关节炎是最为常见的一种慢性关节疾病，且其随年龄增加患病率增加 。根据目前统计，我国60岁以上人口已超过1亿，患者约超过5000万。浙江省人民医院骨科张喆主任指出：“不仅如此，骨关节炎也是仅次于心血管疾病导致成人肢体残疾的第二大原因，显著增加患者的医疗费用支出、降低生活质量以及增加其功能障碍的全因死亡率。随着我国人口老龄化进程的加速，我国骨关节炎患者将增长迅速，而由骨关节炎带来的医疗负担等影响和危害也会大幅增长，未来防治形势依然严峻。”
对此，我国高度重视人口老龄化及其社会、医学危害，政府采取一系列措施降低慢性疾病的蔓延。2017年，国务院颁发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》强调，针对骨关节炎等慢性疾病管理，应积极推进、完善双向转诊程序，畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊等分级诊疗制度建设，以应对我国骨关节炎等慢性病挑战。
“为了满足骨关节炎患者日益增长的诊疗需求，改善大医院人满为患，社区医院寥寥无几的就诊现状，我们社区卫生服务中心着力推进分级诊疗体系建设，与三甲医院联动合作，将原本由大中型医院日常所承担的骨关节炎体检、门诊和康复性治疗及评估等分流到社区，让社区首诊、上下双向转诊、疾病难易分治、上下联动成为现实，逐步形成骨关节炎‘小病在社区，大病去医院，康复回社区’的新格局，促进骨关节炎医疗服务系统的不断完善。”杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心副主任马海燕说。
现阶段，我国不仅面临着骨关节炎庞大患病人群且逐年递增的严峻挑战，患者对骨关节炎及其危害认知不足和防治意识薄弱，就诊率低、晚确诊、患者依从性差等问题也非常突出。对此，杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心针推骨伤科主任邱华平表示：“仅有半数骨关节炎患者主动前去医院就诊，大多数患者往往等到疾病发展严重了才去就诊，患者从出现膝关节疼痛到确诊为骨关节炎的平均延误时间长达两年之久，91.6%的患者仅在出现膝痛时才进行随诊， 患者的就医习惯和诊治仍不规范，导致疾病的持续加重，大大增加临床治疗和康复难度。”
为了改变这一现状，杭州上城区紫阳社区卫生服务中心利用卫生中心及其辖区卫生服务中心骨科医师和全科医师资源，开展为辖区内60岁以上老人提供全年免费膝关节炎体检服务。通过搭建 “关节健康小屋”，增加社区居民的参与度、获得感和体验感，以科学的体检流程，进行疾病筛查和评估，帮助社区居民发现骨关节炎于早期。并联合市三甲医院邀请骨科专家每年举行患者教育会，制作分发疾病教育资料，提高居民对骨关节炎及其危害认知水平，促进骨关节炎的早诊早治。在提升社区骨关节炎诊治能力上，加强对全科医师骨关节炎培训，提升社区医疗和学术水平。
钱萤主任表示：“在骨关节炎发生前，我们有教育及预防措施，在发生后我们有治疗及干预措施，逐步形成了从疾病认知，到体检筛查、疾病诊断、治疗评估，再到分级诊疗的一个全程、连续、闭合和循环的关节炎管理新模式，化发挥社区医疗资源效能，为社区居民提供最优化的疾病防治策略和最优质的医疗服务，大大提高关节炎筛查率、就诊率、确诊率、治疗依从性和患者的生活质量，以及骨关节炎长期管理的质量。”
目前，对于糖尿病、高血压等这些常见的慢性疾病来说，患者的自我管理意识、临床诊断和治疗手段已经非常成熟，像糖尿病和高血压患者一样通过熟练操作血糖仪、血压表来及时了解自己的病情并进行科学管理。但对于骨关节炎慢病的管理而言，在疾病评估、临床诊疗上简易的评估工具相对缺乏。张喆主任指出：“以往对骨关节炎诊疗，是凭借医生的临床经验，依据患者的表述和临床表现及病程发展进行诊疗。临床决策缺乏相应的客观量化指标，则会导致治疗方式的粗放和不规范，以及对患者缺乏有效的疾病动态监控，尤其是对于临床经验甚少的社区医师而言，难以保证疾病的远期疗效和长期管理，增加了疾病的管理难度。”
随着我国自主开发的《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》由科研成果转化成在杭州社区医院的广泛使用，为实现骨关节炎长期规范管理带来转机。据马海燕副主任介绍，由《图视化膝关节炎患者自我评估问卷》缩减的《膝关节炎自我评估》表，让关节炎“筛查体检、门诊首诊、治疗再评估”在社区医院内完成变成现实，通过此评估量表以及依据其设立的‘关节健康小屋’对社区高危人群进行体检，医生和患者可以依据体检结果获得风险评分病并匹配风险彩色手环，来决定是否需要进一步检查以及是否需要药物治疗。
邱华平主任表示：“现在患者不用再花力气去回忆自己模糊的病情感觉，可以通过每周一次或每月一次定期评分，在家或者在社区‘关节健康小屋’轻松完成病情记录，客观了解病情程度、进展情况和治疗效果。同时，《膝关节炎自我评估》也为社区医生对膝关节炎临床诊疗、制定治疗方案和康复计划提供了准确的参考依据，对于提高社区关节炎诊治水平以及患者的生活质量带来更多的获益！”